临床医生如何解读荟萃分析论文【爱游戏app官网,爱游戏官网,爱游戏app】

本文摘要:

作者:朱亦兵,李伟单元:国家心血管中心,医学统计系,阜外医院,北京协和医科大学,中国医学科学院,通信作者:,李伟,文章泉源:协和医学院,2020,11(3):314-319。

作者:朱亦兵,李伟单元:国家心血管中心,医学统计系,阜外医院,北京协和医科大学,中国医学科学院,通信作者:,李伟,文章泉源:协和医学院,2020,11(3):314-319。随着循证医学的发展,阅读荟萃分析以获取前沿信息已经成为临床医生必须掌握的重要技术[3]。但荟萃分析的质量参差不齐,其效果和结论能否直接应用于临床需要判断和评价,对读者提出了更高的要求。

Meta分析的基本步骤为:

明确研究问题、制定检索计谋、筛选纳入文献、提取数据信息、评估研究质量和偏倚风险、接纳Meta分析方法合并数据、陈诉效果1。

(1)包括7篇文献,从文献ID可以推断出作者姓氏和发表年份。

2.1.1临床异质性

TSA给出的极限值代表达到meta-analysis当前结论所需的样本量,Meta-analysis综合了先验信息、统计信息和纳入数据等多种信息,修正了Meta-analysis中多次合并数据导致的I类和II类错误风险增加,并给出了估计样本量[14]。

但TSA也有局限性,其先验信息需要研究者输入算法,研究者需要选择不同的信息和算法,会产生不同的效果,即研究者的选择会影响TSA的效果。

1通过阅读图片了解MMETAA-分析[11]Olvo sa,Macedo LG,Gadottic等量表评估随机对照试验质量:a系统综述[j]。

physther,2008,883360156-175。

1.1 森林图

(2)每个研究中样本的平均值、标准差和总数。

森林图的效果只代表收录数据的合并效果,但这些收录文件的质量是否符合要求,是否存在高度异质性,是否存在偏差,效果是否偏离现实,需要客观的解读和验证。

Reviw Manager软件[6]绘制的森林图,左边是数据部门,右边是图形部门。

图1通过使用回顾管理器软件绘制了具有连续变量的森林地图[6]

[12]黄海波,姜伟,王春英,等.重症监护病房患者肠内营养预防应激性溃疡:a的系统评价和荟萃分析[J].暴击关心,2018,22:20。

[8]黄海波,徐斌,刘桂英,等.无创通气在免疫功能低下的急性呼吸衰竭患者中的应用:a系统评价和荟萃分析[J].暴击关心,2017,21:4。

从 图1 左侧部门可读出的信息包罗:

(4)同时报告效果指数的预测值和95%置信区间或P值。在图1中,可以看到两个P值划分位于左下角第一行,“异质性Tau2=1.52;chi2=16.60 df=6(P=0.01);I2=64%”和左下角第二行的“测试整体效果:z=1.38 (p=0.17)”。第一行代表异质性。

通过2训练,可以检查效果的差异是否是偶然造成的。I2是量化异质性的统计量,df是自由度,公式显示的是异质性而不是抽样误差引起的干预预测值的变异百分比[7]。第二条线表示通过磨练整体效果获得干预效果的点预测

值、95% CI和P值。

凭据森林图中提供的信息读者可通过95% CI盘算尺度误(standard errorSE)SE=(上限-下限)/3.92;也可通过干预效应预计值和z值盘算SE=干预效应预计值/z[7]。

Random sequence generation (selection bias):随机序列生成(选择偏倚);Allocation concealment (selection bias):分配隐藏(选择偏倚);Blinding of participants and personnel (performance bias):受试者和研究人员的盲法(实施偏倚);Blinding of outcome assessment (detection bias):效果评价的盲法(丈量偏倚);Incomplete outcome data (attrition bias):不完整的效果数据(随访偏倚);Selective reporting (reporting bias):选择性陈诉(陈诉偏倚);Other bias:其他偏倚

(3)纳入的研究质量较高且研究之间的异质性较低。

临床医生在阅读Meta分析陈诉时首先要掌握森林图的读法迅速获取最直观的信息;在读懂图表和形貌性信息后需对效果举行再评价和深入解读以判断效果是否真实可靠并适用于临床实践。

完成上述两个步骤才气全面掌握该项Meta分析证据。Meta分析是数据合并的方法但由于存在异质性、偏倚风险和由于多次合并数据而导致Ⅰ类和Ⅱ类错误风险增加等局限性临床医生在阅读、研究和撰写Meta分析论文时需要越发关注其质量。

现在Meta分析论文良莠不齐需要研究者在透彻明白Meta分析方法学的基础上撰写和揭晓更多高质量的Meta分析研究。

从森林图右侧部门可读出的信息包罗:

(1)接纳随机效应模型而非牢固效应模型;

2.1.3 统计学异质性

(2)竖线左侧(Favours [experimental]代表试验组获益右侧(Favours [control])代表对照组获益;

(4)菱形块代表汇总数据的点预计值和置信区间跨越竖线提示无统计学意义与P>0.05对应。

图 2 使用Review Manager软件绘制了局为二分类变量的森林图[6]

Meta分析的所有异质性均会影响其效果的稳健性。一项稳健的Meta分析应具备以下特征:

图2 为二分类变量的森林图[8]对应图1中的信息逐项分析如下:

(3)“随机效应模型(random effects model)”变为“牢固效应模型(fixed effects model)”。

效应模型的选择需凭据临床异质性、方法学异质性、统计学异质性举行综合判断确定是否需要得出更守旧的结论。当研究间不存在异质性时随机效应模型和牢固效应模型效果相同;当存在异质性时随机效应模型得出的95% CI较牢固效应模型更宽。

如干预效应与样本量存在相关性则干预效应的点预计值也可能改变[7]。

[2]Smith ML,Glass GV.Meta-analysis of psychotherapy outcome studies[J].Am Psychol,1977,32:752-760.

(1)图1的“Mean Difference”变为图2的“Risk Ratio”二分类变量Meta分析常用的合并统计量包罗比值比(odds ratio,OR)、相对危险度(risk ratioRR)和危险度差(risk differenceRD)。

[3]Moher D,Liberati A,Tetzlaff J,et al.Preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analyses:the PRISMA statement[J].BMJ,2009,339:b2535.

[13]Zhang ZH,Xu X,Ni HY.Small studies may overestimate the effect sizes in critical care Meta-analyses:a Meta-epidemiological study[J].Crit Care,2013,17:R2.

1.2 偏倚风险评价图

[6]Zhu Y,Huang H,Xi X,et al.Terlipressin for septic shock patients: a Meta-analysis of randomized controlled study[J].J Intensive Care,2019,7:16.

[4]Ioannidis JP.The mass production of redundant,mislead-ing,and conflicted systematic reviews and Meta-analyses[J].Milbank Q,2016,94:485-514.

图 3 使用Review Manager软件绘制的偏倚风险评价图[6]

[14]Wetterslev J,Thorlund K,Brok J,et al.Trial sequential analysis may establish when firm evidence is reached in cumulative Meta-analysis[J].J Clin Epidemiol,2008,61:64-75.

1.3 漏斗图

图1 是一连变量为了局指标的森林图用于展示一连变量的合并统计量包罗均数差(mean differenceMD)和尺度化均数差(standard mean differenceSMD)。

图 4 使用Review Manager软件绘制的漏斗图[6] MD:均数差;SE:尺度误

Study or Subgroup、Control、Total、Weight、95% CI、Heterogeneity、Test for overall effect、Favours[experimental]、Favours[control]:同图1;Experimental:试验组;Events:事件数;M-H:分层分析法;Fixed:牢固效应模型;Risk Ratio:相对危险度

2 对汇总效果举行再评价

(1)纳入的研究异质性高吗?如果异质性很高这个效果很可能不适用于临床。

(3)通过软件盘算出每项研究的权重(Weight)、MD、95%置信区间(95% confidence interval95% CI)和试验组与对照组汇总后的样本量、MD、95% CI。

(2)方法学异质性如研究设计和偏倚风险的多样性;

(1)在敏感性分析中剔除个体研究结论无显着偏向性改变;

2.1 异质性

[5]Vetter TR.Systematic Review and Meta-analysis: Some-times Bigger Is Indeed Bette[J].Anesth Analg,2019,128:575-583.

Terlipressin:特利加压素(试验组);Control:对照组;Mean Difference:均数差;Study or Subgroup:研究组或亚组;Mean:均数;SD:尺度差;Total:总样本量; Weight:权重; IV:逆方差加权法;Random:随机效应模型;95% CI:95%置信区间;Heterogeneity:异质性;Favours[experimental]:有利于试验组;Favours[control]:有利于对照组;Test for overall effect:总体效应的磨练

(4)“逆方差加权法(inverse-varianceIV)”变为“分层分析法(Mantel-Haenszel,M-H)”。

若数据为一连变量一般接纳IV法若为二分类变量则选择两种方法均可Review Manager软件默认牢固效应模型接纳M-H法。M-H法凭据效应指标的差别(如OR、RR、RD)接纳差别的加权方式当事件发生率低时M-H法较IV法对预计效应值的SE具有更好的统计性能其他情况下两种方法差异很小[7,9]。

(3)统计学异质性即干预效应间的差异凌驾仅由随机误差所致的差异[7]。

首先开端解读森林图第一时间获取最直观的信息迅速相识作者通报的Meta分析效果。

其次深入解读森林图通过森林图中的信息对数据分析举行验证和重复进一步解读并判断其方法和效果。可绘制森林图的软件有多种如Review Manager、Stata、R software等差别的绘图方法所出现出的参数和视觉效果会有所区别但只要掌握森林图的焦点信息及读图方法这些差异将不会成为读图的障碍。

[10]张天嵩,钟文昭,李博.实用循证医学方法学[M].湖南:中南大学出书社,2014.

[1]彭晓霞.Meta-分析的方法学局限性及其适用领域[J].协和医学杂志,2017,6:381-386.

异质性系指研究间任何的变异[7]。异质性分为:

漏斗图的本质为散点图横轴为各研究的效应值纵轴为样本量。漏斗图是识别揭晓偏倚常用的可视化方法。假设在无揭晓偏倚的情况下散点会形成大致对称的倒漏斗[7]但目测漏斗图对称与否存在主观性差别的读者可能会作出差别的判断[10]。

导致漏斗图差池称的因素较多可能是揭晓偏倚以外的原因如治疗效应真实的异质性[7]。因此,读者应在明白漏斗图寄义的基础上审慎解读效果。

掌握度和样本量是解读Meta分析时难度较大的领域。

掌握度即磨练效能指检出真实存在的效应有统计学意义的概率[7]。多数Meta分析中研究者并未思量并陈诉这一问题因此在阅读Meta分析陈诉时读者未必能找到相应的信息。如果一项Meta分析的样本量很大这个样本量真的足够吗?另一项Meta分析的样本量较小需要继续做RCT积累数据吗?这些问题可以通过TSA定量举行解决。

2.2 稳健性

通过解读I2可大致评价统计学异质性:I2在0~40%时异质性可能很小30%~60%时存在轻度异质性50%~90%时可能存在实质性异质性75%~100%时存在高度异质性。

I2界值是判断的参考存在重叠区域对I2的解读需要联合效应值的巨细和偏向以及异质性证据的强度举行判断[7]。森林图中可以显示统计量I2纵然部门森林图略去这一信息文中也会举行形貌。如统计学异质性高研究者在数据合并时不宜使用牢固效应模型而应选择随机效应模型从而得出更守旧的结论。

(1)临床异质性如受试者、干预措施和了局的变异;

偏倚是系统误差引起的错误导致Meta分析效果偏离真实情况从而发生一定的误导。在阅读Meta分析文章时对偏倚的警惕、评估息争读至关重要不能盲目相信Meta分析的效果和结论[10]。

(2)如果举行了试验序贯性分析(trial sequential analysisTSA)其效果应提示纳入的样本量足以得出现在的结论;

[9]Wang M,Williamson JM.Generalization of the Mantel-Haenszel estimating function for sparse clustered binary data[J].Biometrics,2005,61:973-981.

2.3 掌握度和样本量

2.1.2 方法学异质性

图4 为Reviw Manager软件绘制的漏斗图[6]。图中的空心圆圈代表纳入Meta分析的各项研究圆圈在顶部较为集中提示研究精度较高;圆圈在中线左右两侧差池称提示存在揭晓偏倚。除Review Manager软件可绘制漏斗图外Stata软件可举行Egger’s Test和Begg’s Test磨练也可用于评估揭晓偏倚。

3 小结

图3为Reviw Manager软件绘制的考克兰(Cochrane)偏倚风险评价图[6]。绿色代表低风险红色代表高风险黄色代表风险不明确。研究者评估纳入文献的每一项方法学特征将评估效果输入软件生成偏倚风险评价图。

图中每一行代表一种偏倚风险这些偏倚风险贯串整个临床试验反映临床试验的方法学质量。Meta分析的研究者凭据纳入文献中方法学的陈诉和形貌来评估各项偏倚风险。除考克兰偏倚风险评价图外也可通过其他评估手段如Jadad评分或改良Jadad评分来评价偏倚风险[11]。

志谢:谢谢姜志明老师、张勇老师、席修明老师、杜斌老师、黄惠斌师兄及金林的指导和资助。

参考文献

2009年的一项陈诉显示每年新揭晓的系统综述数量在2500篇以上其中1/3为Meta分析今后10年的揭晓速度提高了近10倍 [3-5]。系统综述和Meta分析汇总医疗行为的获益与危害证据为医疗决议提供依据。

解读Meta分析可从森林图开始通过森林图可迅速获取纳入数据的分析效果可是纳入数据及分析必须科学规范否则效果无法采信。

针对临床问题举行Meta分析可为临床实践提供循证医学证据但Meta分析效果是否真实可靠是否适用于临床实践需读者举行批判性思考作出客观判断。可以从Meta分析陈诉中寻找以下问题的谜底:

Meta分析效果的稳健性是指该效果是否受个体研究的影响较大新泛起的RCT效果是否会轻易改变现在的结论。

稳健性是Meta分析的重要品质如果一项Meta分析的效果稳健意味着该临床问题已在证据金字塔的顶端得出权威结论可以指导指南制订和临床实践;反之则提示该项Meta分析只是运用统计学方法举行了一次数据合并而已意义很是局限甚至会误导临床实践。

Meta分析的数据合并效果通常以森林图展示其他如偏倚评价有时也以图的形式陈诉。森林图用于展示数据的合并通过四边形和竖线的组合展示合并效果的效应值和置信区间及其与界值的关系令读者一目了然;偏倚风险评价图用于展示纳入研究的方法学质量绿、黄、红3种颜色划分代表低、中、高风险相对于表格更为直观;漏斗图用于评估揭晓偏倚纳入研究至少为10项时可以使用。

以下将联合实例对3种图举行详细解读。

(3)每个方块代表一项研究方块巨细与权重巨细对应方块位置对应点预计值横线两头对应95% CI的下限、上限;

(2)Meta分析的结论稳健吗?去除某项纳入的研究结论是否会立刻改变?

(2)森林图右侧的竖线界值由“0””变为“1”。MD和SMD为两组差值差值为0表现两组点预计值无差异效应界值为0;而RR和OR为两组比值比值为1表现两组点预计值无差异界值为1。

(3)该样本量足以得出当前的结论吗?如果泛起新的研究现有结论是否会立刻改变?

Meta分析是翻译自英文meta-analysis其中“Meta”一词源于古希腊文意指将事物综合起来视察。

Meta分析的观点最早由Light和Smoth于1971年提出是一种对差别研究效果举行合并分析的方法[1-2]。在医学研究中Meta分析常用于研究效果的合并最常见的是随机对照试验(randomized control-led trialRCT)效果的合并该方法逐渐生长为循证医学的主要研究手段之一。

Meta分析文献是对Meta分析历程的完整展示读者可凭据论文提供的信息还原研究历程进而独立、客观地评价入选文献的质量及合并分析的合理性确定论文提供的证据能否采信能否用于指导临床实践。

[7]Higgins JPT,Green S.Cochrane Handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0[M/OL].The Cochrane Collaboration.2011.https://training.cochrane.org/handbook.

Meta分析纳入的研究类型是否均为RCT或行列研究或两者均有?如果两者均有差别研究类型的数据合并将会显着提高异质性应通过亚组分析降低异质性。

如果纳入研究均为RCT是否全部为高质量RCT亦或质量乱七八糟?这时可参考Meta分析中的偏倚评价图或质量评价表。如部门RCT质量高盲法、分配隐藏、随机、随访等充实可信而另一部门质量很低甚至自称RCT但并未真正做到RCT那么把这两类数据直接合并是不合理的同样也需通过亚组分析降低异质性。仍以预防ICU患者应激性溃疡的Meta分析[12]为例纳入的7项RCT中与盲法相比非盲研究可能会引入偏倚;与大样本研究相比小样本的研究设计可能与干预效应的高估相关[13]这些均会发生方法学异质性。

读者需检察纳入的文献特征通常在Meta分析陈诉中表1的位置。视察表中纳入的各项研究特征如人口学资料、基线特征、疾病种类、疾病严重水平、干预方法、对照方案、评估工具、了局指标等是否具有异质性。临床异质性的判断无定量尺度需要临床医生联合自身的专业知识和临床履历举行判断。

以预防ICU患者应激性溃疡的Meta分析[12]为例需判断差别药物选择(质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、硫糖铝)、差别给药途径(口服、静脉)、差别临床科室(内科ICU、综合ICU)是否均为引入临床异质性的因素凭据这些因素举行亚组分析处置惩罚临床异质性的泉源。

本文关键词:爱游戏app官网,爱游戏官网,爱游戏app,爱游戏app下载

本文来源:爱游戏app官网,爱游戏官网,爱游戏app-www.qingfenghuashi.com

Related Posts

网站地图xml地图